Problematiek en beleid bij Williams-Beuren syndroom

Ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking

Personen met WBS hebben meestal een licht tot matige verstandelijke beperking. Het IQ ligt meestal tussen 40 en 80. Een enkele patiënt heeft een IQ binnen de normale grenzen, dit is echter bij hoge uitzondering.

Intelligentieonderzoek laat een disharmonisch profiel zien. Verbaal functioneren is opvallend hoger dan performaal. Dit geeft risico op overvraging.

Cognitieve vaardigheden

Iemand met WBS heeft meestal:

• een zwakke visueel-motorische integratie (bijvoorbeeld bij het maken van een legpuzzel)
• moeite met visueel-ruimtelijke taken (zoals tekenen, kaartlezen)
• een verminderd probleemoplossend vermogen
• moeite met rekenen
• moeite met abstract redeneren
• moeite met oriënteren in de ruimte
• problemen met het inschatten van afstanden, richting en diepte

Verminderd dieptezien is niet gerelateerd aan amblyopie (lui oog), ook na de behandeling hiervan blijft het dieptezien verstoord.

Daarentegen zijn er veelal weinig problemen met gesproken taal (zie hieronder), muziek en het leren door herhaling.

PraktijkadviezenAandacht voor de ontwikkeling is een vast aandachtspunt bij de follow-up,
zie Healthwatch.

Spraak en taal ontwikkeling

De spraak/taalontwikkeling is in eerste instantie vertraagd. Kinderen met WBS leren meestal pas rond de leeftijd van 2 jaar spreken.

Het taalbegrip en taalgebruik zijn uiteindelijk relatief sterk en beter ontwikkeld dan non-verbale vaardigheden. Mensen met WBS praten vaak veel en hebben een goed geheugen voor namen. Ze gebruiken vaak woorden die ze gehoord hebben zonder echt te begrijpen wat ze betekenen, waardoor ze overschat worden in wat ze kunnen.

Tot welke leesvaardigheden iemand met WBS kan komen is zeer wisselend. Een minderheid van de mensen met WBS bereikt een basaal leesniveau.

Schrijven gaat vaak moeizaam, waarbij problemen met de fijne motoriek een rol spelen.

Beleid

De kinderarts verwijst het kind op jonge leeftijd naar logopedie ter ondersteuning van de ontwikkeling van de communicatie.

PraktijkadviezenAandacht voor ontwikkeling van spraak en taal is een vast aandachtspunt bij de follow-up, zie Healthwatch.

Wees alert op overvraging, gezien de discrepantie tussen verbale en sociale vaardigheden aan de ene kant en de cognitieve vaardigheden aan de andere kant.

Lees meer over spraak- en taalproblemen in het onderdeel Algemeen en zonder diagnose.

Lengte

De lengtegroei kan zowel prenataal als postnataal (op alle leeftijden) vertraagd zijn.
Bovendien treedt vaak een vroege puberteit op (bij 50% één a twee jaar vroeger dan normaal), waardoor de lengtegroei eerder stopt. De eindlengte op volwassenleeftijd is daarom meestal beneden de -2 SD van de normale lengte.

Volwassenen met WBS hebben dus vaak een klein gestalte.

Gewicht

Een te laag geboortegewicht én ‘failure to thrive’ in de eerste vier levensjaren, komen veel voor.

Vanaf de puberteit hebben WBS-patiënten de neiging om te zwaar te gaan worden. Op volwassen leeftijd heeft ongeveer een derde obesitas (BMI>30).

Beleid

De kinderarts volgt bij kinderen de groei, tenzij dit anders is afgestemd met de AVG, huisarts of jeugdarts.
Sondevoeding kan nodig zijn in de eerste levensjaren.

Zie ook Voedingsproblemen voor de follow-up van de voedingsstatus.

PraktijkadviezenLengte en gewicht blijft een specifiek aandachtspunt in alle leeftijdsfases, zie Healthwatch.
Er bestaan speciale groeicurves voor mensen met het Williams syndroom.

Bij overgewicht is afvallen wenselijk vanwege het verhoogde risico op diabetes.
Sluit hypothyreoïdie als oorzaak van overgewicht uit.
Adviseer voldoende te bewegen en verwijs laagdrempelig naar een diëtist.

In het begin van hun leven hebben veel kinderen met WBS voedingsproblemen. Veel baby’s met WBS drinken langzaam en weinig. De eetproblemen zullen in de meeste gevallen in de loop van de tijd verminderen. Er kunnen meerdere oorzaken voor voedingsproblemen zijn:

Kauw- en slikproblemen

Er kunnen problemen zijn met de controle over de tongspier en de wangspieren. Dit kan problemen geven bij het zuigen, slikken en kauwen en overmatig kwijlen tot gevolg hebben.

Ook problemen van het kaakgewricht en gebitsproblemen kunnen door kauwproblemen de inname van voeding belemmeren.

Lees meer bij:

• Bindweefselafwijkingen
• Gebitsproblemen

Sensorische integratie dysfunctie

Daarnaast hebben baby’s met WBS vaak problemen met de overgang van borst- of flesvoeding voeding naar vast voedsel ten gevolge van een sensorische integratie dysfunctie.

Andere oorzaken

Andere mogelijke oorzaken waardoor een baby onvoldoende aankomt kunnen zijn: reflux, spugen, darmkrampjes, verhoogd calcium, obstipatie of voedselallergie.
Zie ook Maag-darmproblemen

Beleid

De kinderarts volgt voedingsstatus, tenzij anders afgestemd met de AVG, huisarts of jeugdarts. Bij volwassenen neemt de huisarts of AVG de follow-up van de voedingsstatus over. De kinderarts verwijst bij (verdenking van) problemen bij het kauwen en slikken en overmatig kwijlen naar (preverbale) logopedie. De kinderarts verwijst laagdrempelig naar een diëtist (gespecialiseerd in voedingsproblemen) of naar een eetteam. Deze bestaan uit diëtisten, logopedisten, ergotherapeuten en fysiotherapeuten. Eventueel wordt gebruik gemaakt van sensorische integratieve therapie. Soms is het noodzakelijk tijdelijk sondevoeding toe te passen.

PraktijkadviezenVoedings- en gewichtsproblemen vragen op alle leeftijden routinematig specifieke aandacht bij de follow-up, zie Healthwatch.

Zie voor de adressen van de gespecialiseerde logopedisten, diëtisten en/of eetteams het hoofdstuk Organisatie van de zorg.

Maag-darmproblemen bij baby’s

Baby’s met het WBS hebben vaker en heviger last van darmkrampen, tevens is de periode waarin deze optreden langer. Meestal verbetert dit rond de 10 maanden.

Veel baby’s spugen regelmatig; van een klein beetje (‘een mondje teruggeven’) tot overgeven/braken. De zure maaginhoud stroomt terug in de slokdarm: ‘gastro-oesofageale-reflux-ziekte’ of wel  zuurbranden (reflux).

Reflux kan verschillende oorzaken hebben, zoals: hypotonie, middenrif problemen, obstipatie, dieetfactoren en/of hypercalciëmie.

Hypercalciëmie kan tot spugen leiden. Zie Hypercalciëmie

Overige Maag-darmproblemen

Buikpijn kan bij kinderen en volwassenen met WBS verschillende oorzaken hebben:

• Reflux. Dit kan op alle leeftijden voorkomen.
• Hiatus hernia
• Maagulcura
• Galstenen en cholecystitis
• Divertikels komen bij WBS vaker voor vanaf de puberteit en bij volwassenen. Diverticulitis komt 3-4 vaker voor in vergelijking met de algemene populatie en op een relatief jonge leeftijd (jonger dan 40 jaar).
• Ischemische darmziekte (stenose a.mesenterica)
• Chronische obstipatie. Dit komt zowel op de kinderleeftijd als op de volwassen leeftijd relatief vaak voor. Hypercalciëmie speelt hierbij een rol. Obstipatie kan andere darmproblemen tot gevolg hebben:
  • Rectale prolaps
  • Aambeien (hemorrhoiden)
  • Darmperforatie

Coeliakie komt vaker voor. Recent onderzoek (2020) bevestigt deze bevinding in een groep van 100 mensen met WBS in Italië. De leeftijd waarop coeliakie ontstaat, varieert sterk. 

Beleid

De kinderarts geeft na het stellen van de diagnose en daarna gerichte aandacht aan defecatie, reflux.
Obstipatie wordt behandeld met dieetadvies (hogere vochtintake en vezels) en soms met ondersteuning van medicatie om risico op diverticulitis en rectumprolaps te voorkomen.
Zie meer bij Hypercalciëmie voor het beleid bij hypercalciëmie. 

PraktijkadviezenMaag- en darmproblemen vragen op alle leeftijden routinematig specifieke aandacht bij de follow-up, zie Healthwatch.

Denk bij veranderend gedrag aan reflux en obstipatie en andere mogelijke maag-en darmproblemen. Het is belangrijk bedacht te zijn op spoedeisende complicaties zoals een darmperforatie of ischemie door stenose van de a.mesenterica.

Zie het hoofdstuk Obstipatie en Reflux in het online werkboek ‘Zorg voor kinderen met een ernstige meervoudige beperking’ van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Zie ook Obstipatie en Reflux in het onderdeel Algemeen en zonder diagnose.

Slaapstoornissen komen frequent voor. Jonge kinderen met WBS komen veelal moeilijk in slaap, er wordt veel, lang en hard gehuild voordat ze in slaap vallen, en ze worden ’s nachts regelmatig wakker.

Ook bij wat oudere kinderen en volwassenen komen slaapproblemen voor (zoals ’s nachts wakker worden en angstig zijn, onrustig slapen en slaperigheid overdag).

Beleid

De kinderarts controleert of het vele huilen en onrustig slapen bij een baby een gevolg is van verhoogd calcium, otitis media, reflux.

Melatonine verbetert de slaap bij 50% tot 91% van de mensen met slaapproblemen. Melatonine mag  alleen ingenomen  worden op het juiste tijdstip, in de juiste dosering en op de juiste indicatie. Zo niet, dan heeft het geen, of zelfs een averechts effect. Het heeft geen effect op primaire doorslaapstoornissen.

PraktijkadviezenGeef na het stellen van de diagnose gerichte aandacht aan slaapproblemen indien aanwezig, zie Healthwatch.

Het bijhouden van een slaapdagboek kan helpen om een slaap-/waakritme in kaart te brengen.

Geef de algemene adviezen die gelden voor iedereen, zoals een duidelijk dag-/nachtritme bieden, slaapritueel, donker maken van de slaapkamer.

Verwijs zo nodig naar een slaapteam of slaappolikliniek gespecialiseerd in slaapproblemen voor mensen met een verstandelijke beperking.

Gedragsmatige behandeling van slaapproblemen kunnen een rol spelen bij het verbeteren van problemen met inslapen en doorslapen.

Lees meer in het hoofdstuk Slaapstoornissen in het online werkboek ‘Zorg voor kinderen met een ernstige meervoudige beperking’ van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Voor ouders is het gebrek aan nachtrust door de nachtelijke onrust een aanslag op hun welbevinden en de draagkracht. Bespreek met ouders de mogelijkheden om tussen de intensieve zorgtaken ook ‘eigen tijd’ in te lassen, zoals extra hulp, ‘dagbesteding’ en respijtzorg. Lees meer bij Steun voor ouders in het onderdeel Algemeen en zonder diagnose

Lees meer bij Slaapproblemen in Algemeen en zonder diagnose.

Drie van de vier kinderen met het WBS heeft een aangeboren afwijking aan hart en/of bloedvaten. Bij 75-80% komt elastine-arteriopathie voor. Iedere arterie kan zijn aangedaan.

Supravalvulaire aortastenose 

Supravalvulaire aortastenose (= SVAS) komt voor bij 75% van de kinderen met WBS. De mate waarin de arterie is aangedaan wisselt. Het beeld kan progressief zijn. Onbehandeld leidt het tot verhoogde intracardiale druk en hartfalen. Secundair kan verdikking van de hartwand ontstaan (cardiale hypertrofie ofwel secundaire hypertrofe cardiomyopathie).

Andere mogelijke afwijkingen (naar prevalentie)

• supravalvulaire pulmonaal stenose (perifere pulmonaal stenose, PPS) komt vaak voor bij kinderen. Dit verbetert meestal in de tijd.
• coarctatio aortae
• MAS (= middle aortic syndrome)
• mitralisklepprolaps
• valvulaire pulmonaal stenose
• arteria renalis stenose
• andere vaatstenosen bijvoorbeeld van de a. mesenterica
• ventrikel septum defect
• aorta-insufficiëntie

Vermoeidheid is meestal niet van cardiale origine, tenzij er sprake is van een ernstige stenose.

Marmeren van huid of blauwe lippen/vingers is meestal teken van perifere vasoconstrictie door temperatuurverandering, en is geen teken van een hart- of vaatafwijking.

Bij kinderen kan bij milde tot gemiddelde cardiovasculaire afwijkingen zonder behandeling spontane verbetering optreden.

Hypertensie

Hypertensie komt voor bij 40-50% van de WBS-patiënten. Het kan al aanwezig zijn op kinderleeftijd en de kans op hypertensie neemt toe met de leeftijd.

Oorzaken van hypertensie kunnen onder andere zijn stenose van de arteria renalis, aorta stenose/coarctatio aorta, verhoogd calcium, gevolg van spanning (bijvoorbeeld door overvraging) en bij een klein deel door een aangeboren afwijking van de nier.

Zie ook hieronder bij Behandeling.

Verlenging van QT-tijd en QTc

Een verlengde QT-tijd aanwezig op het ECG werd gezien bij 13% van de patiënten met WBS (in vergelijking tot een voorkomen van 2% bij een gezonde controlegroep). Symptomen bij verlengde QT-tijd kunnen zijn: palpitaties, duizeligheid, collaps. 

De verlengde QT-tijd zou kunnen bijdragen aan het verhoogde risico op een plotselinge hartdood.
Een verlengde QTc-tijd (QTc = de QT-tijd gecorrigeerd voor de hartfrequentie) kan worden gemaskeerd door een verhoogd Calcium, omdat dit juist verkorting van QTc-tijd kan geven.

Acute hartdood

Risico op plotselinge hartdood door verlenging van Qt-tijd/Qtc is een mogelijkheid (Torsade de Pointes).
Bij mensen met WBS die een biventriculaire uitstroom obstructie, biventriculaire hypertrofie, vernauwing of afsluiting van de coronair arteriën hebben, blijkt anesthesie vanwege een hartcatheterisatie of hartoperatie een risicofactor voor plotseling overlijden.

Beleid

Kinderen: na de diagnose en bij follow-up

Na het stellen van de diagnose doet de kindercardioloog controles (waaronder echo, ECG, doppler, bloeddrukmeting aan alle ledematen) om stenosen te ontdekken.

Kindercardiologisch onderzoek wordt aanbevolen binnen 3 maanden na de diagnose en zo nodig vaker tijdens het eerste levensjaar.

Vervolgens volgt jaarlijks kindercardiologische follow-up tot de leeftijd van 5 jaar.
Daarna vindt  tenminste 1x per 5 jaar follow-up door de kindercardioloog plaats.

De frequentie van vervolgcontroles door de kindercardioloog is afhankelijk van de aard en ernst van de afwijkingen c.q. en kan dus anders zijn dan aanbevolen. Ontwikkeling van hypertensie en vaatstenosen of QT-verlenging zijn belangrijke aandachtspunten.

Aanvullend onderzoek bij kinderen vindt op indicatie van aandoening plaats, waarbij gedacht kan worden aan 24 uurs-ECG, CT of MRI van het arteriële vaatstelsel.

Volwassenen: na de diagnose en bij follow-up

Bij volwassenen is het advies om 1x per 2-3 jaar een follow-up onderzoek te doen, inclusief:

• 4-Extremiteit bloeddrukmeting bij diagnose. Zonder aanwijzingen voor een stenose: op alle leeftijden jaarlijks (aan een arm is dan voldoende). Op indicatie vaker en/of aan 4 extremiteiten.
• ECG bij elk bezoek om QTc te beoordelen
• 24-uurs ambulant ECG (bij volwassenen tweejaarlijks)
• Echocardiografie bij presentatie en op indicatie (indien er een hartaandoening aanwezig is)
• CT of MRI van de aorta als ernstige SVAS aanwezig is; beeldvorming van hoofd-halsvaten moet ook worden overwogen
• Renale echografie; bij hypertensie of bij auscultatie van abdominale souffles
• Echografie van halsslagaders; als er carotis souffles aanwezig zijn

Bij hypertensie verdient het aanbeveling bij volwassenen ook een internist EAA te raadplegen, voor het uitsluiten van onderliggende arteria renalis stenose, aorta stenose/coarctatio aorta en andere interne pathologie.
In samenspraak kan de internist in de regio de behandeling van de hypertensie begeleiden, met eventuele adviezen van de internist EAA en/of de Williams-poli.

Bij hypertensie en tévens een arteria renalis stenose is bij volwassenen bij voorkeur ook de internist EAA betrokken.
Verwijzing naar de (kinder-)nefroloog is geïndiceerd bij een afgenomen nierfunctie. Zie ook Urogenitale problemen
In samenspraak kunnen de internist en nefroloog in de regio de behandeling verder begeleiden, met adviezen van de internist EAA en/of de nefroloog met expertise op het gebied van WBS.

Kijk voor een internist EAA en/of voor de Williams-poli bij Experts op het gebied van Williams-Beuren syndroom.

Behandeling

Chirurgisch ingrijpen bij cardiale afwijkingen is slechts bij een kleine minderheid van de kinderen noodzakelijk. Dit is met name nodig bij een ernstiger vorm van supravalvulaire aortastenose, bij mitralisklepinsufficiëntie en bij stenose van de a. renalis.

Hypertensie wordt meestal met medicatie behandeld. Het is raadzaam ook een psycholoog te consulteren omdat spanningen en overvraging een rol kunnen spelen. Soms kan het wegnemen van deze factoren een medicamenteuze aanpak voorkómen of overbodig maken.

Aanvullende adviezen

Een grondige perioperatieve voorbereiding is nodig bij elke behandeling waarbij geen lokale maar algehele verdoving gebruikt gaat worden. Daarbij hoort recente informatie van een (kinder-)cardioloog of een consult bij een (kinder)cardioloog.
Zie ook: Narcose/operatie bij Specifieke aandachtspunten in het hoofdstuk Healthwatch.

Endocarditisprofylaxe zal zelden nodig zijn bij WBS-patiënten. Het is níet nodig bij klep- of vaatstenosen op zich. Het is alleen nodig als er lichaamsvreemde kleppen (ook biologisch) geïmplanteerd zijn.

De (kinder-)cardioloog kan geraadpleegd worden wanneer iemand met WBS een inspannende sport wil beoefenen.

PraktijkadviezenCardiovasculaire problemen vragen op alle leeftijden routinematig specifieke aandacht bij de follow-up, zie Healthwatch, bij voorkeur door een (kinder-)cardioloog die ervaring heeft met mensen met WBS. De frequentie is afhankelijk van de leeftijd, ernst en klachten

Overweeg bij hypertensie een datascoopbloeddrukmeting (bloeddruk meten gedurende een half uur) te doen om ‘wittejassen-hypertensie’ uit te sluiten.

Denk aan het maken van een ECG bij QT-tijd verlengende medicatie. Terughoudendheid is geboden. Bij een vastgestelde QT-verlenging zijn deze middelen gecontra-indiceerd.

Raadpleeg laagdrempelig een internist EAA en/of een (kinder)cardioloog met ervaring met WBS: 
Kijk voor een internist EAA en/of voor de Williams-poli bij Experts op het gebied van Williams-Beuren syndroom.

Veel voorkomende problemen op urogenitaal gebied zijn:

• Afwijkende anatomie van de nier (20%). De nieren zijn klein, hebben verschillende grootte of er ontbreekt een nier.
• Arteria renalis stenose (50%), zie ook Hart- en vaat problemen
• Nierstenen (<5%) (door verhoogd calcium)
• Blaasdivertikels (60-75%) van de volwassenen en reeds bij 45% van de kinderen.
• Recidiverende urineweginfecties (30%) 
• Een kleine blaas en een overactieve m. detrusor komt bij 60% voor.
• Cryptorchisme (39%)

Beleid

De kinderarts onderzoekt na het stellen van de diagnose het urogenitale stelsel (echo blaas en nieren), het bloed en de urine. Vervolgcontroles bestaan uit jaarlijks urine-onderzoek, echo van blaas en nieren (1x per 5-10 jaar). Zie Healthwatch

Bij recidiverende urineweginfecties bij een kind kan een mictiecystogram worden gemaakt.

Nefrocalcinosis

Hypercalciurie vergroot de kans op nierstenen, nefrocalcinose en nierfalen.

Beleid

Bij nefrocalcinosis is verwijzing naar een nefroloog voor 6 maandelijkse screening aangewezen.

Bij kinderen met WBS zal zindelijkheid vanwege de ontwikkelingsachterstand in de regel wat later zijn dan bij kinderen zonder WBS, maar vaak betere resultaten geven bij zindelijkheidstraining, vergeleken met andere mensen met een verstandelijke beperking. Mogelijk spelen de taalvaardigheid en sociaal gedrag hierbij een rol.

Enuresis nocturna (bedplassen) komt nog voor bij 45% van de kinderen van 4-12 jaar en nam af naar 14% bij 13-17 jaar. Er is geen verschil tussen jongens en meisjes.

21% van kinderen met WBS van 4 jaar en ouder poept nog minstens eenmaal per maand in de broek.

De meeste volwassenen zijn overdag en ’s nachts zindelijk voor urine en ontlasting.

Beleid

Beleid bij een overactieve blaas is training (bijvoorbeeld via de plaspoli in het ziekenhuis) en/of medicatie.

Men kan bij een kind met een verstandelijke beperking op dezelfde wijze oefenen met zindelijk worden, als bij elk ander kind. Er bestaan daarnaast speciale zindelijkheidstrainingen voor mensen met een verstandelijke beperking.

PraktijkadviezenOnderzoek bij onbegrepen koorts de urine. Laat laagdrempelig aanvullend onderzoek doen bij een urineweginfectie, zeker bij aanwezigheid van koorts.

Denk aan de mogelijkheid van polyurie t.g.v. hypercalciëmie.

Urologische problemen vragen op alle leeftijden routinematig specifieke aandacht bij de follow-up, zie Healthwatch
Denk bij nierproblemen ook aan jaarlijkse bloeddrukmeting bij volwassenen.

Er bestaan voor zindelijkheidsproblemen speciale teams die kunnen adviseren. Lees meer op de website over problemen bij zindelijkheid van Seyscentra. 
Zie voor de adressen het hoofdstuk Organisatie van de zorg.

Incontinentie komt in het algemeen vaak voor bij mensen met een genetisch syndroom. Lees meer over zindelijkheidsproblematiek in het onderdeel Algemeen en zonder diagnose.

In het eerste levensjaar ontwikkelt 15% van de kinderen een meestal passagère idiopathische hypercalciëmie.
Dit kan leiden tot:

• verminderde eetlust
• misselijkheid/overgeven
• buikpijn
• obstipatie
• spierkrampen
• prikkelbaarheid/gedragsverandering
• polyurie (vaak en veel plassen)

Verhoogd calcium in het bloed daalt in het algemeen spontaan rond de leeftijd van 12-18 maanden en komt na behandeling meestal niet meer terug. Controle blijft nodig omdat het niet uitgesloten is dat hypercalciëmie op een later moment (opnieuw) optreedt.

Over het risico op hypercalciëmie bij volwassenen met WBS is weinig bekend. Hypercalciëmie kan echter op alle leeftijden voorkomen.

Over de oorzaak van de hypercalciëmie is weinig bekend. Absorptie van calcium in de darm blijkt verhoogd bij WBS. Vitamine D bevordert calcium absorptie. Het advies is terughoudend te zijn met standaard vitamine D suppletie.

Een zeer hoge calcium waarde in het bloed kan epileptische aanvallen en hartritmestoornissen tot gevolg hebben.
Hypercalciëmie geeft ook een verhoogde kans op dehydratie, hypercalciurie, nefrocalcinose (kalkneerslag in de nieren) en nierstenen. Zie Urogenitale problemen

Beleid

Kinderen

Na het stellen van de diagnose WBS onderzoekt de kinderarts het calcium en de calcium/creatinine ratio in de urine. (Kinder)endocrinologen en/of (kinder)nefrologen behandelen persisterende hypercalciëmie, hypercalciurie en/of nefrocalcinose.

Volwassenen

Internist-endocrinologen, internist-nefrologen of internisten voor Erfelijke en Aangeboren Aandoeningen behandelen hypercalciëmie, hypercalciurie en/of nefrocalcinose.

Osteoporose komt bij WBS meer voor dan in de algemene bevolking.
In verband met de verhoogde kans op hypercalciëmie, is het advies terughoudend te zijn met standaard vitamine D suppletie.

Controle van vitamine D moet bij iedere volwassene met WBS 1x per jaar worden gedaan. Bij volwassenen met hypovitaminose D wordt een aangepast vitamine D opbouwschema aanbevolen met bijbehorende frequente controles van calcium en vitamine D.
Zie hieronder bij Praktijkadviezen

Behandeling van hypercalciëmie

Milde hypercalciëmie

Bij een licht verhoogd calcium in het bloed:

• De diëtist geeft advies over lagere calciuminname dan normaal is voor de leeftijd en gewicht:
  • flesvoeding bereiden met zacht water (bijvoorbeeld door kalkhoudend water te filteren) 
  • voldoende (zacht) water laten drinken, of andere dranken zonder calcium 
  • gebruik van melkpoeder met een verlaagd gehalte aan calcium
• Ook wordt een zonnebrandmiddel met hoge factor geadviseerd bij verhoogd calcium. Dit leidt tot verminderde vitamine D productie door de huid en voorkomt stijging van calciumspiegels in het bloed.

Ernstige hypercalciëmie

Bij een fors verhoogd calcium in het bloed is een infuus met vocht en medicatie nodig.

PraktijkadviezenEndocriene aandoeningen vragen op alle leeftijden routinematig specifieke aandacht bij de follow-up, zie Healthwatch.

Terughoudendheid met standaard vitamine D suppletie is aangeraden (denk aan multivitaminen-tabletten bij kinderen). Indien suppletie nodig blijkt, moet een hoge dosering worden vermeden en calcium gecontroleerd worden.

Overleg bij hypercalciëmie, hypercalciurie en/of nefrocalcinose bij kinderen laagdrempelig met de kinderarts EAA.

Overleg bij hypercalciëmie, hypercalciurie en/of nefrocalcinose bij volwassenen laagdrempelig met een internist van het netwerk voor Erfelijke en Aangeboren Aandoeningen via interneEAA@erasmusmc.nl.

Vraag voor het calciumbeleid bij volwassenen met WBS vanwege de complexiteit laagdrempelig om hulp/advies aan een internist van het netwerk voor Erfelijke en Aangeboren Aandoeningen via interneEAA@erasmusmc.nl; zie ook ‘Experts op het gebied van Williams Beuren Syndroom’.

Naast hypercalciëmie en hypercalciurie kunnen er andere endocriene aandoeningen bij Williams-Beuren syndroom zijn:

• schildklierafwijkingen
• vroege puberteit
• glucose intolerantie/diabetes mellitus 

Bovendien worden (in research setting) bij mensen met WBS meestal hogere oxytocine spiegels gemeten.

Schildklierafwijkingen

Afwijkingen aan de schildklier kunnen bij WBS vaker voorkomen:

• te trage werking van de schildklier (10%)
• subklinische hypothyreoïdie (30%) en relatief vaker bij kinderen dan volwassenen

Vroege puberteit

De puberteit kan vroeg optreden waardoor de groei eerder stopt. De eerste menstruatie kan 2 jaar vroeger dan normaal beginnen. Hoewel vroege puberteit vrij vaak voorkomt, gaat het zelden om een ‘echte ’pubertas praecox.

Therapie met een GHR-agonist (gonadotropin-releasing hormone agonist) kan effectief zijn. Behandeling bij meisjes kan succesvol zijn voor het uitstel van de menarche en het bereiken van een hogere eindlengte.

Diabetes Mellitus

Glucose-intolerantie/diabetes mellitus komt bij WBS vaker voor. Op volwassen leeftijd neemt de kans op het ontstaan van suikerziekte toe, met name bij ernstige gewichtstoename.

Oxytocine

Bij mensen met WBS blijkt meestal een hogere oxytocinespiegel aanwezig dan normaal. Oxytocine (ook wel het ‘knuffelhormoon' genoemd) is een hormoon dat allerlei sociale en intieme gedragingen stuurt.

Het is niet gebruikelijk oxytocine in het bloed regelmatig te monitoren, ook omdat het onduidelijk is wat de betekenis van een hoge waarde is.

Beleid

Na het stellen van de diagnose WBS onderzoekt de kinderarts de functie van de schildklier.

Het beleid bij afwijkende schilklierwaarden is hetzelfde als bij kinderen/volwassenen zonder WBS.

De kinderarts volgt de puberteitsontwikkeling en verwijst bij een vroege eerste menstruatie naar een (kinder)endocrinoloog voor eventueel onderzoek en behandeling, zoals puberteitsremmers.

Het beleid bij diabetes mellitus is hetzelfde als bij kinderen/volwassenen zonder WBS.

Praktijkadviezen
Endocriene aandoeningen vragen op alle leeftijden routinematig specifieke aandacht bij de follow-up, zie Healthwatch.

Overleg bij kinderen laagdrempelig met de kinderarts EAA.

Overleg bij volwassenen laagdrempelig met een internist van het netwerk voor Erfelijke en Aangeboren Aandoeningen via interneEAA@erasmusmc.nl; zie ook ‘Experts op het gebied van Williams Beuren Syndroom’.

Adviseer bewegen en gezonde voeding ter preventie van overgewicht en diabetes mellitus.

Overweeg bij klachten van de menstruatie regulatie van de menstruatie. De behandeling kan bestaan uit orale anticonceptie of de prikpil. Zie ook de Handreiking Kinderwens en anticonceptie.

Afwijkingen aan het bindweefsel komen voor, waarschijnlijk door een tekort aan elastinevezels met als gevolg:

• problemen van het kaakgewricht
• lage hese stem
• hernia umbilicalis
• hernia inguinalis (kan bij WBS op alle leeftijden optreden)
• hernia diafragmatica
• blaas- of darmdivertikels, zie ook Maag- en darmproblemen
• rectum prolaps
• slappe zachte huid
• hypermobiele gewrichten, zie ook Afwijkingen van het bewegingsapparaat

Er zijn aanwijzingen dat, in de loop van het leven, bewegingsbeperking van het kaakgewricht kan optreden door de verminderde bindweefselkwaliteit. Uit ervaringen van ouders blijkt dat op de kinderleeftijd juist overbeweeglijkheid van het kaakgewricht kan voorkomen. Er is echter nog weinig onderzoek gedaan naar problemen van het kaakgewricht bij mensen met Williams Beuren syndroom om deze bevindingen te ondersteunen. Problemen van het kaakgewricht kunnen voedingsproblemen geven en zijn een aandachtspunt wanneer intubatie nodig is.

Beleid

Hernia

De kinderarts let op de aanwezigheid van eventuele hernia’s in de eerste 2 levensjaren, daarna op indicatie.

Verwijs naar de (kinder-)chirurg bij afwijkingen.

Hyper-/hypolaxiteit

Vanwege mogelijke overbeweeglijkheid (of juist bewegingsbeperking op latere leeftijd) is het van belang de bewegingsmogelijkheden van de gewrichten te monitoren. ROM is de bewegingshoeveelheid die mogelijk is ter hoogte van een gewricht.

Op de leeftijd van 2-12 jaar: 1x per jaar beoordeling Range of Motion (ROM) van gewrichten en wervelkolom.

Vanaf de leeftijd van 12 jaar: 1x per jaar ROM van gewrichten en wervelkolom beoordelen.

Bij volwassenen: 1x per 2 jaar beoordeling van de ROM gewrichten en van wervelkolom.

Zie ook Healthwatch

Verwijs op indicatie voor beeldvormend onderzoek en/of een consult  bij de (kinder-) orthopeed.

PraktijkadviezenDenk bij buikklachten aan mogelijkheid van een hernia, blaas- of darmdivertikels en rectumprolaps.

Motoriekproblemen

Bij jonge kinderen leiden hypotonie en hypermobiele gewrichten tot moeite met stabiliteit (zoals moeilijker rechtop zitten). Er is vaak sprake van een achterstand in de motorische ontwikkeling (later met omrollen, zitten, kruipen en staan). Door de problemen met de motorische stabiliteit, ontwikkelt zich een compenserend bewegingspatroon. Soms lopen kinderen met WBS op hun tenen vanwege een te korte achillespees.

Bij oudere kinderen en volwassenen kunnen hypertonie, hyperreflexie en contracturen van de gewrichten ontstaan. Dit heeft een stijf en onhandig looppatroon tot gevolg en trage bewegingen.

Mensen met WBS vinden het moeilijk om de trap af te lopen en hebben moeite met een wisseling van ondergrond.

Bij 10% is er sprake van radio-ulnaire synostose, waardoor een supinatiebeperking van de onderarm ontstaat.

Ook de fijne motoriek vormt een probleem (bijvoorbeeld moeite met knopen dicht maken, schrijven, knippen).

Beleid

De kinderarts verwijst bij achterblijven in de motorische ontwikkeling naar een fysiotherapeut of ergotherapeut met expertise op het gebied van mensen met een verstandelijk beperking, om de ontwikkeling te stimuleren en preventie of verbetering van contracturen van de gewrichten.

Houdingsproblemen

Bij mensen met WBS kan afwijkende houding ontstaan (scoliose, lordose, kyfose) met afhangende schouders.

Beleid

In verband met verhoogde kans op kyfoscoliose is periodiek onderzoek van de wervelkolom noodzakelijk.
Verwijs op indicatie voor beeldvormend onderzoek en/of een consult  bij de (kinder-) orthopeed.

Osteoporose

De botdichtheid is bij kinderen en volwassenen met WBS significant lager. Lees meer bij Hypercalciëmie

Beleid

De kinderarts kan al op kinderleeftijd starten met het monitoren van de botdichtheid.

PraktijkadviezenHet bewegingsapparaat vraagt op alle leeftijden routinematig specifieke aandacht bij de follow-up, zie Healthwatch bij Motoriek/tonus, Wervelkolom en Bindweefselafwijkingen

Het advies is om bij kinderen van 2-12 jaar jaarlijks, en bij volwassene 1x per 2 jaar, aandacht te besteden aan gewrichten en wervelkolom. Zie ook Bindweefselafwijkingen

Overweeg het maken van een DEXA-scan op 30-jarige leeftijd en herhaal deze 1x per 5 jaar.

Er kan sprake zijn van subtiele extrapiramidale en cerebellaire symptomen zoals een tremor en ataxie. Andere neurologische aandoeningen bij WBS kunnen zijn:

Epilepsie

Epilepsie komt vanaf de babytijd meer voor in vergelijking met de algemene bevolking.
Echter, epilepsie staat bij WBS niet op de voorgrond.
Wanneer epilepsie optreedt, gaat het meestal om een atypische vorm van epilepsie of is de epilepsie niet gerelateerd aan WBS.

Herseninfarct

Herseninfarcten komen voor (zelden en reeds vanaf de puberteit). Het is meestal een gevolg van een onderliggende vernauwing in de bloedvaten die de hersenen van bloed moeten voorzien.

Chiari Malformatie

Chiari malformatie type 1 (bij 10% van de kinderen met WBS zichtbaar bij een MRI t.o.v. 4%). Dit is meestal asymptomatisch maar kan problemen geven met de coördinatie (ataxie).

Beleid

De kinderarts verwijst afhankelijk van de aanwezigheid van klachten (bijvoorbeeld epilepsie) en neurologisch onderzoek naar een (kinder)neuroloog voor aanvullend onderzoek (zoals EEG, MRI).

PraktijkadviezenVerwijs op indicatie naar de neuroloog.

Kenmerkend gedrag/ psychische problemen bij WBS kunnen zijn:

• Opvallend vriendelijk, graag praten met volwassenen, geen angst voor onbekenden. 
• Veel van muziek houden, ondanks hyperacusis.
• Plotselinge driftbuien bij kinderen, koppig en dwars zijn.
• Last hebben van een gegeneraliseerde angststoornis/fobieën, opzien tegen gebeurtenissen.
• Vertonen van stereotiep gedrag (schommelen, het hoofd schudden, aan de huid pulken).
• Vertonen van obsessioneel gedrag voor bepaalde voorwerpen, onderwerpen of personen (inclusief seksuele obsessie). 
• Hyperactief gedrag en concentratieproblemen.

Bij volwassenen met WBS kunnen de volgende kenmerkend gedragingen/psychische problemen voorkomen:

• Meer teruggetrokken zijn dan het als kind was.
• Vaker depressief zijn dan volwassenen zonder WBS.

Beleid

Behandeling en begeleiding bij gedragsproblemen en psychische klachten is altijd zorg op maat. Het is afgestemd op de problematiek, de hulpvraag, behoefte en capaciteit van het individu en de ouders/verzorgers.

Muziektherapie en ontspanningsoefeningen kunnen angst verminderen.

Naast gedragstherapie worden angst en concentratieproblemen bij WBS vaak met psychofarmaca behandeld.

PraktijkadviezenVanaf ongeveer peuterleeftijd is er bij de follow-up aandacht voor gedrag (waaronder angst, hyperactief gedrag en concentratieproblemen, obsessioneel gedrag).

Let op fysieke klachten die invloed kunnen hebben op het gedrag, zoals pijn, reflux en aan secundaire gedragsproblemen t.g.v. slaapproblemen.

Verwijs wanneer daar behoefte aan is, door naar een gedragsdeskundige of (kinder)psychiater. Verwijs met name wanneer de problemen meer dagen wel dan niet aanwezig zijn, op meerdere domeinen aanwezig zijn (bijvoorbeeld thuis en op school/dagbesteding) en/of de ontwikkeling in de weg zitten, en wanneer ouders/begeleiders hulp nodig hebben.

Wees terughoudend met psychofarmaca. Verwijs voor het instellen op psychofarmaca naar een (kinder- en jeugd)psychiater.

Denk aan evt. QT-tijd verlenging door medicatie bij WBS-patiënt.

Het graag praten met volwassenen en niet bang zijn voor mensen die ze niet kennen maakt kinderen met WBS kwetsbaarder, bijvoorbeeld voor seksueel misbruik.

Bied ouders ondersteuning en tips bij het geven van seksuele voorlichting/opvoeding.

Voor volwassenen met een verstandelijke beperking is in 2019 een Richtlijn Probleemgedrag uitgebracht.

Gedragsproblemen hebben ook gevolgen voor andere gezinsleden. Wees alert op de balans in draaglast/draagkracht bij gezinsleden.

Lees ook Gedragsproblemen in Algemeen en zonder diagnose.

Kenmerken en afwijkingen aan oor en gehoor die voor kunnen komen zijn:

• Overmatige vorming van cerumen
• Chronische otitis media (bij 50%). De chronische oorontstekingen nemen af op peuterleeftijd. 
• Gehoorsproblemen:
  • door (chronische) ontstekingen
  • progressief sensorisch gehoorverlies

Progressief sensorisch gehoorverlies (gehoorproblemen in de hoogfrequentie-geluiden) komt veel voor. Een studie meldt: milde tot matige verliezen bij 63% van de kinderen en 92% van volwassenen. In een andere studie liggen deze percentages lager: 46% bij mensen met WBS van 15 jaar en ouder, 23% in de groep jonger dan 15 jaar.

Beleid

Beoordeling van oor en gehoor vindt plaats vanaf het stellen van de diagnose. Bij recidiverende acute otitis media is het plaatsen van trommelvliesbuisjes een optie.

Hyperacusis

Hyperacusis is het overgevoelig zijn voor/als pijnlijk ervaren van geluiden en dit komt bij 90% voor. Kinderen met WBS kunnen erg schrikken van bepaalde geluiden (zoals een stofzuiger sirenes, plotseling gelach). Het gaat hier vooral om geluiden waar het kind zelf geen controle over heeft. Een kind met Williams syndroom kan het bijvoorbeeld wel leuk vinden om te drummen.
Sommigen ontwikkelen een fobie voor een bepaald geluid (bijvoorbeeld storm of vuurwerk). De intolerantie voor geluiden verbetert bij het ouder worden, mogelijk door er beter mee om te kunnen gaan.

Beleid

Adviezen bij hyperacusis 

• Kortdurend gebruiken van gehoorbeschermers wanneer hard geluid te verwachten is.
• Luisteren naar muziek (al of niet met oordopjes).
• Van tevoren Informeren over het te verwachten geluid kan helpen.
• Desensitisatie (trainen van tolerantie-toename) voor geluid.
• Overweeg cognitieve gedragstherapie indien de hyperacusus angst voor geluiden, paniekaanvallen, gedragsproblemen of vermijdingsgedrag tot gevolg heeft.

PraktijkadviezenGerichte aandacht voor het oor en het gehoor blijft nodig gedurende het gehele leven, zie Healthwatch.
Denk aan een otitis media, bijvoorbeeld bij verandering in gedrag en behandel deze proactief.

Zie bovenstaande adviezen bij hyperacusis.

Lees meer in de NVAVG-Handreiking Screening, diagnostiek en behandeling van slechthorendheid bij mensen met een verstandelijke beperking en bij Oor- en gehoorproblemen in het onderdeel Algemeen en zonder diagnose. 

Kenmerken en afwijkingen aan oog en visus die voor kunnen komen zijn:

• strabismus convergens (50%)
• hypermetropie (67%)
• iris stellata
• blauw/groene kleur ogen komt vaak voor
• vernauwde traanbuis
• verminderd diepte zien (49%)
• cataract (vooral bij volwassenen gezien)

Beleid

De oogarts is na het stellen van de diagnose betrokken bij beoordeling en behandeling van strabismus, vernauwde traanbuis, cataract en/of visusproblemen.

PraktijkadviezenGerichte aandacht voor het oog en de visus blijft nodig gedurende het gehele leven, zie Healthwatch.

Kinderen kunnen hinder ondervinden bij de verwerking van sensorische informatie of de sensorische integratie (waaronder overgevoeligheid voor geluid en aanraking). Ook de mond kan overgevoelig zijn voor aanraking Bij de overgang naar vaste voeding is vaak veel geduld nodig vanwege weerstand tegen voedsel met structuur. Zie ook Voedingsproblemen.

Beleid

De kinderarts verwijst naar de ergotherapeut voor Sensomotorische Integratie (SMI) therapie. De kinderarts verwijst naar een logopedist voor 'oral-motortraining' in geval van overgevoeligheid voor aanraking in de mond. Ook een diëtist met syndroomexpertise kan hierbij behulpzaam zijn. Bijvoorbeeld bij de experts op het gebied van WBS of dietisten die gespecialiseerd zijn in mensen met een verstandelijke beperking.

Patiënten met het Williams-Beuren syndroom hebben vaak een afwijkend gebit:

• Spleten tussen de tanden (gegeneraliseerde diastemen, 50%); dit hangt samen met microdontie.
• Ontbreken één of meer tanden en kiezen (hypodontie, 40%). Dit kan zowel in het melkgebit als in het blijvend gebit voorkomen.
• Kleine tanden en kiezen (microdontie).
• Malocclusie van het gebit (overbeet).
• Glazuurafwijkingen; de dikte van het glazuur kan lokaal verminderd zijn (hypoplasie).
• Dubbeltanden kunnen voorkomen.
• Eén of meer snijtanden (incisieven) in de bovenkaak en/of onderkaak kunnen conisch van vorm zijn.

Het wisselen van het gebit kan afwijkend verlopen.

Er is een verhoogde kans op cariës vanwege tandglazuur van mindere kwaliteit, reflux en motorische problemen bij het tandenpoetsen.

Beleid

Een grondige perioperatieve voorbereiding is nodig bij elke behandeling waarbij geen lokale maar algehele verdoving gebruikt gaat worden.

Een anesthesist past het beleid aan op de situatie die bij WBS-patiënten tot problemen zou kunnen leiden. Zie meer bij Narcose/operatie bij de specifieke Aandachtspunten in het hoofdstuk Healthwatch.

Endocarditisprofylaxe bij tandheelkundige ingrepen zal zelden nodig zijn bij WBS-patiënten.

Zie meer over Endocarditisprofylaxe bij Hart-en vaatproblemen. 

PraktijkadviezenFrequente reiniging en controle van het gebit is van belang, zie Healthwatch.

Tandartsbehandeling kan door de hyperacusis of angst moeilijk zijn waardoor behandeling door een gespecialiseerde tandarts en mondhygiënist wenselijk kan zijn.

Informeer de tandarts en kaakchirurg over het syndroom, eventuele co-morbiditeit en de ernst daarvan én het medicatiegebruik.

Lees meer over Adviezen voor de tandarts op de website van de Belgische oudervereniging: www.williamsbeuren.be

Aandachtpunten in de zorg voor volwassenen met Williams-Beuren syndroom zijn screening op en/of behandeling van:

• osteoporose
• hypercalciëmie
• hypothyreoïdie
• obesitas
• groeihormoontekort
• diabetes
• hypertensie
• gastro-intestinale problemen

Beleid

Het is raadzaam om een internist (EAA) te betrekken voor het behandelen van hypovitaminose D en osteoporose, in verband met het risico op hypercalciëmie.

Inwendige problemen zoals hypertensie, vermoeidheid en buikklachten kunnen bij volwassenen met WBS, meer dan bij volwassenen zonder WBS, op stress en overvraging berusten. Het risico op overvraging is verhoogd bij mensen met WBS omdat hun verbale IQ vaak hun performale IQ overtreft.

Het heeft daarom de voorkeur om bij inwendige problematiek een internist EAA te betrekken vanwege de specifiek kennis over syndromen. Zonder syndroomkennis is het een valkuil (onnodige) laboratorium en röntgendiagnostiek inzetten om de oorzaak van de klachten te herhalen, terwijl in het geval van WBS juist een multidisciplinaire aanpak vereist is.

Multidisciplinaire aanpak is van belang omdat naast somatische problemen ook gedragsproblemen een rol spelen.

Neuropsychologisch onderzoek als een van de eerste stappen, kan waardevol zijn om onder- en overvraging door de omgeving (o.a. ouders en begeleiders) te voorkomen. Dit draagt bij aan preventie van potentieel stress-gerelateerde inwendige problemen.

PraktijkadviezenCentra met expertise op het gebied van volwassenen met WBS hebben een mulitidiciplinair team, waar u terecht kunt voor overleg/shared care:

Williams-poli in het AmsterdamUMC

Centrum voor Volwassenen met Erfelijke en Aangeboren Aandoeningen van de afdeling inwendige geneeskunde in het Erasmus MC Rotterdam.

Zie Experts op het gebied van Williams-Beuren syndroom